信用卡 全額付清  傳真刷卡  訂 購 表

號碼:DA105120403

訂購日期:   

**以下註明*號為必要表格請確實填寫**

 
姓  名*      行動電話*     市話*  
身分證號*     出生日期*

         年  月  日

email  
送貨地址*

□□□

送達時間 任何時間   8~12時  □12~17時  □17~20時  特急件,請於       月      日         時前送達
交代事項

                                                                ★本人已了解退換貨送修程序無誤★

請款須知

如無法順利授權請款,本人願配合聖安公司完成請款 簽名                             (同卡片背面簽名) 

全 額 付 清 - 發 票 資 料

發票種類*

 □捐給創世基金會

 □二聯

 □三聯(統編)                                        (抬頭)

全額付清  信用卡資料

信用卡*

□VISA   □Master Card   □聯合信用卡   □運通   □JCB

信用卡卡號*

━     ━     ━      識別碼 □ □ □ (背面簽名處末三碼)

英文姓名*  

信用卡有效期限*

         月        年

發卡銀行*

 

簽帳日期*

         年        月        日

消費金額*

新台幣_____拾_____萬_____仟_____佰_____拾_____元整 (請寫大寫)

簽名欄*

(簽名必須與信用卡背面簽名式樣同) 

________________________         注意:簽名欄內請務必由持卡者本人親筆簽名

<以下為出貨人員控管用,請勿填寫>

授權碼:________________
授權日:___年___月___日

□欄位__/__  □資料__/__  □大寫$_______  □授權__/___________  □請款傳真__/__

□已收款__/__  □出貨__/__  □發票__/____________  □宅配_________  □歸檔__/__

全額付清-信用卡 訂購產品明細如下

 

出貨人員控管用,勿填
庫存     金額       出貨

產品名稱 數量 單價 小計      
01              
02              
03              
04              
05              
06              
07              
08              
09              
10              

郵寄費用(買3樣商品即免郵資)

+150      

總計現金金額

       

總計刷卡金額(+2%)

       

聖安科技有限公司    TEL:(04)2227-0000    FAX:(04)2227-8000    全額刷卡: 822-420160265-1