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分 期 付 款 - 發 票 資 料

發票種類* □捐給創世基金會 □二聯 □三聯(統編)                                        (抬頭)

分期付款 信用卡資料 (分期郵購付款只適用-中國信託/國泰世華/台新銀行-之信用卡)

信用卡*

□VISA          □Master Card         □聯合信用卡          □JCB

信用卡卡號*

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信用卡有效期限*

         月        年

發卡銀行

  □國泰世華   □台新銀行  □中國信託

簽帳日期*

         年        月        日
分期期數
中國信託- □3期2.0% □6期3.0% □12期5.5% □24期10% <中國信託分期試算表>
國泰世華- □3期2.5% □6期4.5% □12期8.0% <國泰世華分期試算表>
台新銀行- □3期2.0% □6期3.0% □12期6.0% <台新銀行分期試算表>

消費金額*

新台幣_____拾_____萬_____仟_____佰_____拾_____元整 (請寫大寫)

簽名欄*

(簽名必須與信用卡背面簽名式樣同) 

________________________         注意:簽名欄內請務必由持卡者本人親筆簽名

<以下為出貨人員控管用,請勿填寫>

授權碼:________________
授權日:___年___月___日

□欄位__/__  □資料__/__  □大寫$_______  □授權__/___________  □請款傳真__/__

□已收款__/__  □出貨__/__  □發票__/____________  □宅配_________  □歸檔__/__

分期付款-信用卡 訂購產品明細如下

 

出貨人員控管用,勿填
庫存     金額       出貨

產品名稱 數量 單價 小計      
01              
02              
03              
04              
05              
06              
07              
郵寄費用(買3樣商品即免郵資) +150      
總計現金(含稅)金額        
總計刷卡金額(+分期期數利率 或 +申報手續費)        

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